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シメイ
氏 名 性別   
生年月日 年齢
住 所
TEL
e-mail
現在通院中の病院 主治医
病 名 (B型 / C型)(慢性肝炎 / 肝硬変 / 肝癌
(その他:
手術歴 (有 年 / 無 輸血歴 (有 年 / 無
現在までの疾患・治療の経過
相談内容
電話による連絡可能な時間帯: